Aanmelding Groepsles Cesar fit

Marleen Weultjes
Oefentherapeut Cesar

Collendoorn 10
8103 RJ Raalte
Telefoon 0572 360150
marleen@cesar-raalte.nl

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn vereiste velden

Voornaam *

Achternaam *

Email *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Geboortedatum *

Heeft u op dit moment speciale klachten, hulpmiddelen, operaties (gehad) of bijzonderheden?

Voelt u zich op dit moment vermoeid?

Heeft u de laatste twee weken koorts gehad?

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Behandelend arts/therapeut?

Welke sportervaring(en) heeft u?

Wat is uw algehele conditie?

Verdere opmerkingen of toelichting?

Gaat u akkoord met onze privacy verklaring? *

Knop

"Marleen is een betrokken en bekwaam therapeute, die verder kijkt dan alleen de klacht."